Formulir Pendaftaran Pasien Online
RSJD ATMA HUSADA MAHAKAM
Kode Pendaftaran Anda (RM ONLINE)
IDENTITAS YANG DIGUNAKAN
ASURANSI YANG DI GUNAKAN
NOMOR ASURANSI
NAMA LENGKAP PASIEN
NAMA PANGGILAN PASIEN
NAMA AYAH PASIEN
NAMA IBU PASIEN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
STATUS PERKAWINAN
SUKU BANGSA
KEWARGANEGARAAN
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
KELURAHAN
KODE POS
ALAMAT RUMAH
NOMOR TELEPON
NOMOR HP
PEKERJAAN
INSTANSI/KANTOR/USAHA
ALAMAT PEKERJAAN

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

PENANGGUNG JAWAB
NAMA LENGKAP
HUBUNGAN DENGAN PASIEN
ALAMAT RUMAH
NOMOR TELEPON
NOMOR HP
Email